Displasia Epifisária Múltipla

A DEM, também conhecida como doença de Fairbank, é uma doença genética rara (forma dominante: 1 em cada 10.000 nascimentos) que afeta as extremidades dos ossos em crescimento. Os ossos longos alongam-se normalmente através da expansão da cartilagem na placa de crescimento (placa epifisária) perto das suas extremidades. À medida que se expande para fora da placa de crescimento, a cartilagem mineraliza-se e endurece, transformando-se em osso (ossificação). Na DEM, este processo é defeituoso.

A DEM pode ter diferentes padrões de hereditariedade. Pode, ser herdada num padrão autossómico dominante (uma cópia do gene alterado em cada célula é suficiente para a causar). Em alguns casos a mutação é herdada de um dos pais afectados. Outros casos podem resultar de novas mutações no gene, sem historial da doença na família. A sua forma dominante é a mais comum²:

• Mutações nos genes COMP e MATN3 podem causar DEMd². Os genes COMP e MATN3 fornecem instruções para produzir proteínas que se encontram nos espaços entre as células formadoras de cartilagem (condrócitos). Estas proteínas interagem entre si e desempenham um papel importante na formação de cartilagens e ossos e a sua ausência leva à formação de cartilagem anómala, causando os problemas esqueléticos característicos da DEMd².

• Mutações nos genes COL9A1, COL9A2, e COL9A3 são mais raras (encontradas em menos de 5% dos indivíduos com DEMd) mas também pode causar DEMd³. Estes genes fornecem instruções para fazer uma proteína chamada colagénio tipo IX. No entanto, não se sabe ao certo como causam os sinais e sintomas desta condição. A investigação sugere que as mutações nestes genes poderão causar a acumulação de colagénio tipo IX no interior da célula ou interagir anormalmente com outros componentes da cartilagem³.

Pode também ser herdada num padrão autossómico recessivo. Neste caso, os pais de um indivíduo transportam, cada um, uma cópia do gene mutado, mas não mostram, habitualmente, sinais e sintomas da doença⁴. 

Mutações no gene SLC26A2 causam DEMr⁵. Este gene fornece instruções para produzir uma proteína essencial para o desenvolvimento normal da cartilagem e para a sua conversão em osso e as mutações neste gene resultam nos problemas esqueléticos característicos da DEMr⁵.

Fig. 1. Padrões de hereditariedade dominante e recessiva.

Tanto o tipo dominante como o recessivo têm sinais e sintomas relativamente ligeiros, incluindo dores nas articulações que afectam mais frequentemente ancas e joelhos, artrite precoce, e causam um andar bamboleante. Embora algumas pessoas com DEM tenham uma ligeira baixa estatura em idade adulta, a maioria tem uma estatura normal. Características mais comuns:

• Problemas da anca devido a desalinhamento, subluxação ou doença de Perthes*

• Problemas nos joelhos devido a desalinhamento (genu valgum ou varum)

• Problemas nos tornozelo devido a desalinhamento

• Rótula de camada dupla (patella)

• Artrite precoce na anca, joelhos e ombros, que pode ocorrer na faixa dos 20 aos 30 anos de idade

• Necrose avascular das cabeças femorais.

*Doença de Perthes é uma condição que ocorre nas crianças e que se caracteriza por uma perda momentânea do fluxo sanguíneo na região da anca, com consequente morte dos tecidos da cabeça do fémur. A área afetada apresenta-se muito inflamada e irritada.

Fig. 1. Genu Varum e Valgum. Créditos: F. Netter

Fig. 2. Radiografias dos joelhos em diferentes idades. a) Joelho de bebé de 8 meses com pequenas epífises com contornos irregulares. (b) joelho aos 5 anos de idade mostra ausência de ossificação da epífise fibular, epífises tibiais e femorais com contornos irregulares (mais pronunciadas na epífise femoral distal), metáfise tibial anómala com defeito de ossificação lateral e borda translúcida e irregular. A metáfise femoral é também irregular com estrias longitudinais. (c) joelho aos 14 anos de idade demonstra epífises achatadas e estrias metafisárias longitudinais, mais pronunciadas na metáfise distal do fémur. (d) Displasia e artrose dos joelhos no indivíduo aos 29 anos de idade. Créditos: European Journal of Human Genetics

O tipo recessivo distingue-se do dominante, apresentando características distintas. Cerca de 50 por cento dos indivíduos com DEMr apresentam pelo menos uma das seguintes características à nascença⁴: 

• Malformações das mãos, pés e joelhos e curvatura anómala da coluna vertebral (escoliose).

• Pé torcido para dentro e para cima (pé torto)

• Abertura no céu da boca (palato fendido)

• Curvatura invulgar dos dedos das mãos ou dos pés (clinodactilia)

• Inchaço da orelha.

Fig. 3. Aos 5 anos, ossificação retardada das epífises na mão e no pulso (A).
Aos 42 anos, superfícies de articulação irregulares e estreitas (B).
Aos 40 anos, mãos largas com "polegares de oleiro" curtos, largos e achatados (C). Créditos: F. Netter

Um diagnóstico preciso requer um exame físico pormenorizado, um levantamento radiográfico completo do esqueleto (as radiografias demonstram ossificação irregular e retardada em múltiplas epífises) e uma história familiar detalhada. O diagnóstico é frequente durante a infância, contudo, alguns casos ligeiros podem não ser diagnosticados até à idade adulta.

• Diagnóstico diferencial: Displasia espondiloepifisária congénita; Mucopolissacaridoses; Hipotiroidismo congénito.

É possível alcançar o diagnóstico através de testes genéticos. O Registo de Testes Genéticos fornece informações sobre os testes genéticos para esta condição. Quando é feito um diagnóstico clínico de DEM deve ser oferecido aconselhamento genético.

Geralmente, todas as displasias ósseas merecem uma atenção multidisciplinar. A avaliação regular por um ortopedista, geneticista, pediatra, dentista, neurologista e fisioterapeuta proporcionará um tratamento mais abrangente e adequado.

O tratamento varia em função das condições ortopédicas associadas que a pessoa afetada apresenta e pode incluir:

• Fisioterapia

• Cirurgia de realinhamento da anca

• Crescimento guiado das extremidades inferiores (hemiepifisiodese) para ajudar a corrigir deformidades

• Osteotomias para deformidades graves das extremidades inferiores

• Excisão de patela no caso de ocorrer uma camada dupla e estiver a causar dor

• Substituição total das articulações (artroplastia) da anca, joelhos e ombros.

Embora a DEM seja uma doença da infância, raramente é suficientemente grave para requerer uma intervenção cirúrgica nas duas primeiras décadas de vida. Deve por isso haver algum cuidado com o excesso de tratamento.

As pessoas afetadas devem abster-se de desportos e atividades de alto impacto, tais como jogging. Todavia, nadar e andar de bicicleta são desportos sugeridos pois não infligem peso nas articulações.

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